美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度？

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美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度到底有多糟糕？看看中國的醫(yī)保體系就知道了。因?yàn)閲鴥?nèi)醫(yī)改的最初藍(lán)本就是照搬美國那一套。 拍《華氏九一一》的那位導(dǎo)演在去年推出了另一紀(jì)錄片《sicko》，痛罵了美國醫(yī)療體制的痼疾，一經(jīng)推出，成為美國歷史上最賣座的紀(jì)錄片。電影結(jié)尾，一個(gè)患病前算的上中產(chǎn)的美國老太太啜泣著說，她奮斗了一輩子都沒能付的起看病的錢，而在古巴，這些可都是免費(fèi)的。 在美國，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一大“頑癥”，已經(jīng)成為近年來美國民間指責(zé)最多的問題。主要問題是醫(yī)療費(fèi)用太高，而且連年飛漲，導(dǎo)致個(gè)人醫(yī)保負(fù)擔(dān)越來越重。同時(shí)，政府投入越來越多，效果卻不成正比。 在布什政府的推動(dòng)下，美國國會(huì)將于下月起討論醫(yī)保制度改革問題。醫(yī)保改革與移民改革，將成為今年美國國內(nèi)改革的兩大熱點(diǎn)。 馬薩諸塞通過 全民醫(yī)保法案 最近，美國馬薩諸塞州議會(huì)以幾乎全票通過一項(xiàng)醫(yī)保制度改革的法案，成為美國第一個(gè)試圖建立全民醫(yī)保制度的州。 這一法案強(qiáng)制性地要求雇主和雇員雙方為購買醫(yī)保承擔(dān)各自的責(zé)任：雇員人數(shù)超過10人的雇主如果不為所有員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)，將接受每年每個(gè)員工295美元的罰款；有能力購買卻沒有購買醫(yī)保的居民自2007年1月1日起將面臨稅務(wù)懲罰；同時(shí)政府將提供補(bǔ)貼，為低收入居民購買醫(yī)療保險(xiǎn)。馬薩諸塞州議員表示，這一法案實(shí)施后，預(yù)計(jì)到2009年，州內(nèi)現(xiàn)有的50萬沒有醫(yī)保的居民，95%以上都將擁有醫(yī)保。 這一法案在美國引起很大反響。與大多數(shù)西方國家不同，美國沒有一個(gè)全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制，二戰(zhàn)以后的幾任總統(tǒng)，從杜魯門、約翰遜到尼克松、克林頓，都曾試圖建立某種全民醫(yī)保體制，但都以失敗告終。美國國內(nèi)評(píng)論對(duì)馬薩諸塞州的這一法案見仁見智，意見不一。支持者認(rèn)為，現(xiàn)在美國越來越多的人沒有醫(yī)保，這一法案是解決醫(yī)保問題的首次大膽嘗試；反對(duì)者認(rèn)為，強(qiáng)迫個(gè)人購買某種保險(xiǎn)產(chǎn)品，違背個(gè)人選擇和自由經(jīng)濟(jì)原則，可能導(dǎo)致政府權(quán)力過度擴(kuò)張。 記者曾經(jīng)和一位在美國地方政府福利部門工作的官員交談，連他也承認(rèn)，美國的醫(yī)保制度越來越差。他說，20年前，任何人看病或買醫(yī)療保險(xiǎn)都不用花自己的錢，這20年來一項(xiàng)改革接著一項(xiàng)改革，個(gè)人的醫(yī)保負(fù)擔(dān)越來越重。統(tǒng)計(jì)資料顯示，美國的雇主越來越不愿意為員工買醫(yī)療保險(xiǎn)，自2001年以來，美國雇員承擔(dān)的醫(yī)保費(fèi)用的份額增長驚人：家庭醫(yī)保，雇員承擔(dān)份額增長了58%；個(gè)人醫(yī)保，雇員承擔(dān)份額增長了63%�，F(xiàn)在只有61.9%的人享有雇主提供的醫(yī)保，而在1987年為71%。據(jù)估計(jì)還有4600萬人沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。 醫(yī)療費(fèi)用太高 帶動(dòng)保費(fèi)暴漲 加州大學(xué)洛杉磯分校健康政策研究中心高級(jí)研究員孟英英博士長期從事公共衛(wèi)生政策研究，她向記者介紹了美國醫(yī)保制度改革的背景。 美國的醫(yī)保制度建立在市場(chǎng)化、私有化的基礎(chǔ)上，政府在這一體制中只是一個(gè)買家，向私有的保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，政府本身對(duì)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的干預(yù)能力有限。在這方面，美國與加拿大情況不同。加拿大建立了全民的福利醫(yī)保體制，政府掌握巨大的市場(chǎng)資源，因此可以強(qiáng)有力地與保險(xiǎn)公司、醫(yī)院和藥廠談判，壓低價(jià)格。而美國政府只掌握兩個(gè)社會(huì)福利性質(zhì)的醫(yī)保計(jì)劃，一是為老年人提供的“醫(yī)療照顧計(jì)劃”，二是為低收入或失業(yè)人士提供的“醫(yī)療救助計(jì)劃”。這兩個(gè)計(jì)劃涉及人數(shù)有限，限制了政府的談判能力。 同時(shí)，受政治文化影響，在美國要建立全民醫(yī)保體制很難。任何一種全民醫(yī)保體制都會(huì)限制個(gè)人的選擇權(quán)，在美國這個(gè)崇尚個(gè)人選擇的社會(huì)里，要想讓部分公民犧牲一點(diǎn)自由會(huì)引起很大的社會(huì)反彈。要想不犧牲任何人的選擇權(quán)，唯一的辦法就是保持目前這種市場(chǎng)化、私有化的機(jī)制。 但這套機(jī)制現(xiàn)在出現(xiàn)越來越嚴(yán)重的失靈情況，最明顯的問題就是，投入的錢越來越多，收到的效果卻不成正比。美國每年的醫(yī)療費(fèi)用在發(fā)達(dá)國家中居于前列，近年來更是增長迅速。根據(jù)美國“公眾福利基金會(huì)”今年3月的調(diào)查，從1993年到2003年，美國的醫(yī)療開支從9000億美元增長到17000億美元，人均開支從每年3354美元增長到5670美元。 這兩項(xiàng)指標(biāo)在西方國家都算是高的，但醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻并不是最高。根據(jù)對(duì)德國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國和美國等六國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合對(duì)比，美國醫(yī)療服務(wù)的總體質(zhì)量位居最后。 造成這一情況的關(guān)鍵問題是醫(yī)療費(fèi)用太高，而且連年飛漲，帶動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)也連年暴漲。 藥價(jià)缺乏制約 福利覆蓋有限 那么，政府為什么不采取行動(dòng)遏制醫(yī)療費(fèi)用暴漲的趨勢(shì)呢？ 醫(yī)療費(fèi)用漲價(jià)的理由是醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備不斷更新和新藥不斷面世，特別是藥費(fèi)，增長尤為顯著。美國醫(yī)療費(fèi)用的價(jià)格主要是保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)制衡的結(jié)果，但缺少對(duì)藥廠和醫(yī)療設(shè)備公司的制約。醫(yī)院并沒有多收錢，多收錢的是藥廠和醫(yī)療設(shè)備公司。保險(xiǎn)公司與藥廠和醫(yī)療設(shè)備公司之間沒有直接的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，不能通過談判壓制這部分漲價(jià)的因素。而政府作為向保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的買家，對(duì)藥廠和醫(yī)療設(shè)備公司也沒有直接干預(yù)的經(jīng)濟(jì)杠桿。而藥廠和醫(yī)療設(shè)備公司是美國兩黨政治中最大的資金捐助者，擁有強(qiáng)大的院外活動(dòng)能力，任何壓制價(jià)格的舉動(dòng)勢(shì)必遇到難以想象的阻力。 這就造成一個(gè)有趣的現(xiàn)象：美國公司出產(chǎn)的藥，在美國賣很貴，在加拿大賣卻被加拿大政府壓得很低。所以有無數(shù)美國人涌到加拿大買藥。 費(fèi)用問題之外，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率也是一個(gè)關(guān)鍵問題。孟英英博士解釋說，由于美國沒有全民醫(yī)保，整個(gè)體系建立在市場(chǎng)化、私有化基礎(chǔ)上，造成醫(yī)保體系分割、無序的特點(diǎn)。政府和企業(yè)的福利覆蓋不了所有人，相當(dāng)一部分人處在三不管的尷尬中。 曾在上海市衛(wèi)生局工作過的孟英英博士認(rèn)為，美國的醫(yī)保制度走市場(chǎng)化道路，缺乏社會(huì)統(tǒng)籌，的確造成了一定的問題；但這種制度也有優(yōu)勢(shì)，即保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)機(jī)制下互相牽制，保險(xiǎn)公司要控制費(fèi)用，同時(shí)要保證服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要爭(zhēng)取客源，同時(shí)要提供良好服務(wù)。最理想的醫(yī)保制度是市場(chǎng)化和社會(huì)統(tǒng)籌的有機(jī)結(jié)合，但這是件不容易做到的事，兩者之間存在一定的矛盾。 改革各行其是 難以觸及根本 布什總統(tǒng)的改革方法還是自由市場(chǎng)、私有化的思路。他最近提出的“個(gè)人健康賬戶”計(jì)劃的核心是，個(gè)人將稅前工資的一部分存入免稅的“個(gè)人健康賬戶”，這一賬戶可以每年遞轉(zhuǎn)，個(gè)人用這個(gè)賬戶的錢支付醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)購買一種“高抵扣”的保險(xiǎn)計(jì)劃�！案叩挚邸笔侵福�只有當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到相當(dāng)高的金額時(shí)，保險(xiǎn)公司才支付醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)然，保費(fèi)會(huì)相當(dāng)便宜。 這一計(jì)劃的好處是個(gè)人花錢看病時(shí)會(huì)更加謹(jǐn)慎，同時(shí)由于對(duì)所有人提供了同等的減稅政策，一部分不買醫(yī)療保險(xiǎn)的人會(huì)加入這一計(jì)劃，無醫(yī)保問題有望部分解決。但缺點(diǎn)是，它有利于年輕的、健康狀況較好、收入較穩(wěn)定的人群，對(duì)經(jīng)常要看病的人來說，這一計(jì)劃得不償失，而低收入的人根本沒有足夠的錢存入“個(gè)人健康賬戶”。所以批評(píng)者說，這一計(jì)劃造成的后果是，健康的人都加入了“個(gè)人健康賬戶”計(jì)劃，剩下年老多病和低收入的人留在政府福利體系中，政府醫(yī)療賬戶的收入減少，支出卻更多，福利體系的崩潰將更快。 美國許多州紛紛考慮繞開聯(lián)邦，單獨(dú)行動(dòng)。馬薩諸塞州的改革方案是最早出臺(tái)的一個(gè)，馬里蘭州等20多個(gè)州考慮立法強(qiáng)制大企業(yè)為員工買保險(xiǎn)，堪薩斯、緬因、明尼蘇達(dá)等州想設(shè)計(jì)一種方案讓小企業(yè)為員工買保險(xiǎn)，佛羅里達(dá)州去年開始將醫(yī)療福利變成現(xiàn)金發(fā)放到個(gè)人手中，南卡羅萊納州想把“醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃”私有化。 可以看出，美國目前醫(yī)保改革的方向，從聯(lián)邦的層次上，是進(jìn)一步市場(chǎng)化、私有化，從地方政府的層次上，是各行其是，這勢(shì)必加深美國醫(yī)保體制分割化的趨勢(shì)。而且所有的改革都沒有觸及最根本的問題，即平抑藥價(jià)、控制醫(yī)療費(fèi)用的問題，因此很難期望能夠完全解決現(xiàn)存的問題。 本報(bào)駐美記者 徐逸鵬 相關(guān)鏈接 醫(yī)保制度問題多 《洛杉磯時(shí)報(bào)》4月3日刊載特別報(bào)道，舉例說明了一部分美國人因?yàn)獒t(yī)保問題而面臨的種種困境： 有的人要離婚，但為了付醫(yī)保費(fèi)，十多年不能辦離婚手續(xù)；有的人奮斗一生，從貧困階層進(jìn)入中產(chǎn)階層，一場(chǎng)大病又跌回貧困階層，只能靠政府的福利醫(yī)保生活；有的人從墨西哥移民來美，工作了20多年，仍然付不起美國的家庭醫(yī)保，只能買墨西哥的醫(yī)保，看病還得回墨西哥。 政府醫(yī)保陷困境 醫(yī)療費(fèi)用增長使政府難以支持，美國政府的兩個(gè)醫(yī)保計(jì)劃都面臨財(cái)政危機(jī)。 “醫(yī)療照顧計(jì)劃”主要針對(duì)退休人士，2011年后，“嬰兒潮”出生的一批人將逐步退休，會(huì)給該計(jì)劃帶來很大壓力。加之今年1月，布什總統(tǒng)作為政績(jī)工程，推出為退休人士購買處方藥保險(xiǎn)計(jì)劃。預(yù)測(cè)說，到2013年，光處方藥計(jì)劃一項(xiàng)就將耗資5580億美元，屆時(shí)，“醫(yī)療照顧計(jì)劃”的賬戶可能破產(chǎn)。 “醫(yī)療救助計(jì)劃”是針對(duì)低收入和失業(yè)人群進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)助的，近3年來救助人數(shù)增加了800多萬。美國財(cái)政部每年的外債，有相當(dāng)一部分用于填補(bǔ)該計(jì)劃的缺口。 此外，美國政府還要負(fù)擔(dān)所有公立醫(yī)院的急診費(fèi)用。美國法律規(guī)定，所有公立醫(yī)院遇到急診病人，不管病人有沒有保險(xiǎn)，甚至不管他是不是美國合法居民，必須無條件立即救治，醫(yī)療費(fèi)用最后都掛在政府賬單上。每年這筆開銷也很厲害，幾年前，美國公立醫(yī)院系統(tǒng)不得不大幅壓縮，關(guān)閉了幾十家醫(yī)院，裁員上萬人。 “管理醫(yī)療計(jì)劃” 面對(duì)各種矛盾，美國保險(xiǎn)業(yè)也在不斷改革，但它所能做的只是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，共同降低費(fèi)用。 比如“管理醫(yī)療計(jì)劃”，由保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立承包性質(zhì)的合約，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承包一定人數(shù)的醫(yī)療服務(wù)，保險(xiǎn)公司按人數(shù)每月支付固定費(fèi)用，而不管這些人有沒有看病、看多大的病。這樣能有效控制醫(yī)療費(fèi)用，也使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更注重疾病預(yù)防。這一計(jì)劃現(xiàn)在越來越普及，但解決不了醫(yī)療費(fèi)用增長的根本問題。 美國醫(yī)療費(fèi)用連年高漲，治病越來越貴

回答者：2016-04-12 00:00